Обострение хронического панкреатита представляет собой эпизод активации воспалительного процесса в поджелудочной железе на фоне уже существующей морфофункциональной недостаточности органа.

1) Голод 1-3 сутки, с целью снижения энтеральной нагрузки. Разрешают несладкий и некрепкий чай, сухарики из белого хлеба, протертые каши на воде, слизистые супы, омлет. Далее назначают стол номер 5П (панкреатический по М.И. Певзнеру. Горячие и холодные блюда исключаются. Режим питания – 6 раз в день. Продукты – естественные ингибиторы ферментов: овсяная каша, соя, картофель, яичный белок.

Если пациент получает заместительную ферментную терапию, то он должен придерживаться суточных норм потребления, рекомендованных для здорового человека. Рацион должен содержать много белков, мало жиров и углеводов.

Разрешено:

• подсушенный пшеничный хлеб
• омлеты на пару или запеченные
• овощные супы-пюре
• отварные крупы (рис, гречка, овес, макароны)
• нежирные сорта мяса
• отварные или запеченные овощи
• свежие молочные продукты с низкой жирностью, цельное молоко - нельзя
• сливочное и растительное масло - в ограниченном количестве
• фрукты и ягоды с низким уровнем кислотности
• допускается варенье, мед, зефир, джем. Иногда неплохо переносятся вафли без начинки, абрикосовое варенье, фруктово-ягодные желе и муссы
• из питья допускается чистая вода, слабые чаи, минеральная щелочная вода без газа, отвар шиповника, овощные, фруктовые соки (исключение апельсиновый, виноградный, вишневый, томатный), компоты, некислые морсы.

2) Рабепразол 20 мг 1 раз в день, на весь период обострения. 2-4 недели.

3а) Традиционно для снижения желудочной и панкреатической секреции используют Платифилин 0,1 % - взрослым и детям старше 14 лет для купирования болей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной, печеночной и почечной коликах, обострении панкреатита препарат вводят под кожу по 1–2 мл 0,2% раствора 1–2 раза в сутки, курсом 10 дней. Бускопан - по 10-20 мг 3 раза в сутки или ректально, по 1 суппозиторию (10 мг) 3-4 раза в сутки.

P.s. Платифилин (центрального и периферического действия) и бускопан (преимущественно периферического действия) - это м-холиноблокаторы, они же нейротропные спазмолитики, которые блокируют передачу нервного импульса к гладкомышечным клеткам.

3б) Более выраженным действием снижения панкреатической секреции обладают: Контрикал и Октреотид. Чаще всего эти препараты используются вместе. В составе комплексной терапии для максимального эффекта: октреотид предотвращает новое образование ферментов, а контрикал нейтрализует уже активные.

Октреотид — подавляет секрецию панкреатических ферментов, не давая железе их вырабатывать. 50-100 мкг (0,1 мг) подкожно 3 раза в сутки. Курс от 5-7 дней.

Контрикал — инактивирует уже выделившиеся ферменты (трипсин, калликреин и др.), циркулирующие в крови и causing аутолиз (самопереваривание). Он является ингибитором протеаз. 100 000 - 200 000 АТрЕ (ЕД) вводят медленно внутривенно. Эту суточную дозу разводят в 250-500 мл физиологического раствора (0.9% NaCl) и вводят капельно со скоростью, рассчитанной на 24 часа.

P.s. Эти препараты рассчитаны для приема в условиях стационара.


4) Обезболивание с помощью НПВС или наркотические анальгетики. Парацетамол – по 500-1000 мг (1-2 таб) каждые 6-8 часов (4000 максимальная суточная доза). Посильнее Кеторол - 30 мг (1 мл) внутримышечно каждые 6-8 часов (максимально три инъекции в день).

5) Рингер Лактат - взрослым средняя суточная доза — 1л, детям — 20–30мл/кг. Максимальная суточная доза — 2,5л. Курс 3-5 или более дней в зависимости от состояния пациента.

Ошибки и необоснованные назначения в терапии хронического панкреатита:

• Неправильная постановка диагноза: КТ с внутривенным контрастированием для подтверждения диагноза важный аспект адекватной диагностики (без контраста КТ не может считаться надежным методом)

• Проведение МРТ у больных с хроническим панкреатитом и кистозными образованиями ПЖ обязательно

• Нужно определить липазу крови и амилазу в динамике, не менее 2 раз

• Провести тест на панкреатическую эластазу

• Оценку состояния питания, усвоения веществ и энергетического баланса необходимо лабораторными методами, а не визуально - уровень жирорастворимых витаминов A,D,E,K; ферритина; альбумина; денситометрия костей

• Анализ на уровень IgG4 при подозрении на аутоиммунный панкреатит не выполнен ( его можно заподозрить при помощи результатов инструментальных методов диагностики, а также наличию сопутствующих аутоиммунных заболеваний)

Типичные ошибки в лечении хронического панкреатита:

• Для проведения заместительной терапии эффективны лишь капсулированные формы препаратов (если назначаешь не капсулированные формы, то обязательно совместно с ИПП)

• Низкие дозы могут оказаться неэффективными. В среднем 40-50 тыс. МЕ липазы на основной приём пищи и 20 тыс. МЕ на дополнительный приводит к нормализации трофологического статуса

• Назначай ИПП для повышения эффективности заместительной терапии

• Контроль витаминов, альбумина и денситометрии спустя 6 месяцев от начала заместительной терапии с коррекцией дозировок и вспомогательным лечением СИБР, назначение адсорбентов, прокинетиков, антисекреторных при нужде

Источник: Наглядная детская гастроэнтерология и гепатология под редакцией Лобанова и Кильдияровой, стр.208. Фармакотерапия без ошибок стр.304.