Шаблон ЭГДС
Пищевод:
Гетеротопия в пищеводе (inlet patch). В проксимальном отделе пищевода на двух стенках определяется плоский участок слизистой оболочки в виде пятна красного цвета с четкими границами, неправильной формы, максимальными размерами 2-3 см (гетеротопия слизистой оболочки желудка).
Норма. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка светло-розовая. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 40 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью, свободно проходима.
НЭРБ. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка на всем протяжении светло-розового цвета в нижней трети умеренно гиперемирована. Сосудистый рисунок в нижней трети смазан. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 37 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью, свободно проходима.
НЭРБ. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка на всем протяжении серо-розового цвета в нижней трети умеренно гиперемирована. На ней имеются множественные бляшки серого цвета. Сосудистый рисунок в нижней трети нечеткий. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 35 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью/неполностью, свободно проходима.
Гликогеновый акантоз. Аппарат свободно проведен в пищевод, на всем протяжении визуализируются уплощенные белесоватые, аваскулярные участки гликогенового акантоза размерами до 0,2 см.
Эрозивный эзофагит. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка в верхней трети светло-розовая, в средней и нижней трети белесоватая. Сосудистый рисунок смазан в нижней трети. В нижней трети на уровне 35 см от резцов определяются проксимальные границы продольно-ориентированных эрозивных дефектов слизистой оболочки, ярко-красного цвета, длиной до 6 мм, переходящие на межскладочные пространства и занимающие < 15 % просвета пищевода. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 36 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью, свободно проходима.
Заключение: Эрозивный рефлюкс эзофагит, степень A.
Пищевод Барретта. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка в верхней трети светло-розовая, в средней и нижней трети белесоватая, утолщенная. Сосудистый рисунок не выражен. Имеются участки красной измененной слизистой оболочки выше ПЖП в виде циркулярного сегмента (с 38 до 40 см от резцов) и «языкоподобного» сегмента в длину до 30 мм (с 38 до 35 см от резцов). Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью/неполностью, свободно проходима.
Заключение: Пищевод Барретта С2М5. Рефлюкс эзофагит.
ГПОД. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка в верхней трети светло-розовая, в средней и нижней трети белесоватая, утолщенная. Сосудистый рисунок не выражен. Уровень пищеводно желудочного перехода на 38 см от резцов. Z-линия — на уровне ПЖП. Кардия смыкается полностью. Диафрагмальное сужение расположено на уровне 40 см от резцов.
Ахалазия кардии. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода расширен (примерно до 5 см в диаметре), в дистальном отделе S-образно деформирован. В просвете мутная жидкость светлого цвета в умеренном количестве. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия сомкнута, самостоятельно не раскрывается, спазмирована на протяжении до 1 см (может иметь место спазм нижнего нижнего сегмента пищевода на протяжении 1-1,5 см перед ПЖП). Проходимость кардии для эндоскопа затрудненная.
Заключение: Ахалазия кардии, степень 2-3 по классификации Ю.И.Галингер, Э.А. Годжелло.
Рак пищевода. Устье пищевода смыкается, без патологических изменений, свободно проходимо для аппарата. На 28 см от резцов просвет пищевода просвет пищевода сужен до ½ диаметра за счет циркулярно растущей опухоли с изъязвлением, наложениями налета грязно-серого цвета, выраженной контактной кровоточивостью. Протяженность опухолевого поражения около 6 см (до 34 см от резцов), эндоскопом удается пройти после некоторого усилия. Перистальтика в области опухоли отсутствует. Слизистая оболочка выше сужения отечная, серовато-розового цвета, ниже — не изменена. Пищеводно-желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются на уровне 39 см от резцов, эндоскопом удается пройти после некоторго усилия. Слизистая оболочка выше области сужения отечная, серовато-розового цвета, ниже - не изменена. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 00 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью/неполностью, свободно проходима для эндоскопа.
Заключение: Опухоль средней трети пищевода, инфильтративно язвенная форма роста/Рак пищевода (тип III по Парижской классификации) с поражением среднегрудного отдела.
Кандидоз. Устье пищевода эластична, свободно проходима эндоскопом, на всем его протяжении/на уровне 30 см от резцов, отмечаются единичные/множественные участки белесовато-желтого налета, характерные для микотического поражения. Просвет пищевода широкий, слизистая оболочка белесая, капиллярный рисунок не изменен. Уровень Z-линии совпадает с уровнем анатомического кардиоэзофагеального перехода и находится на 40 см от резцов. Кардия смыкается полностью.
ВРВП. Вход в пищевод свободен. Слизистая оболочка пищевода на всем протяжении молочно-розового цвета, гладкая, матовая сосудистый рисунок не изменен. На уровне 20 см от резцов и дистальнее, в виде дорожек, определяются варикозно-расширенные флебэктазии от 0,5 до 1,0 см голубого цвета, без признаков кровотечения. Стенки пищевода эластичные, хорошо перистальтируют, просвет его широкий на всем протяжении. Z-линия нерегулярная. Пищеводно-желудочный переход, совпадает с диафрагмальным сужением и расположен на уровне 35 см от передних резцов.
Железистая/Кишечная метаплазия в пищеводе (Пирогов С.С.). Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка на всем протяжении светло-розового цвета в нижней трети умеренно гиперемирована. Сосудистый рисунок в нижней трети смазан. На уровне 40 см от резцов определяется верхняя граница нерегулярной Z-линии с участками кишечной метаплазии слизистой оболочки, размерами не более 1 см. При осмотре в режиме NBI архитектоника ямок в вышеописанных участках — виллёзная, что характеризует кишечный фенотип метаплазии. Диафрагмальное сужение расположено на уровне 42 см от резцов. Кардия смыкается полностью, свободно проходима. Эндоскопических признаков истинного пищевода Барретта не выявлено.
На уровне 38 см от резцов по передней/задней полуокружности визуализируются единичные (… шт), отграниченные, неправильной формы, участки железистой/кишечной метаплазии слизистой оболочки, размерами до 0,3 см.
Варианты описания слизистой при инверсионном осмотре:
1) Норма. При осмотре в инверсии кардиальная муфта неплотно охватывает эндоскоп, угол Гиса острый.
2) Норма. При инверсионном осмотре: кардия полностью охватывает аппарат, слизистая в области свода желудка не изменена.
3) ГПОД. При ретроградном осмотре диафрагмальное кольцо выше кардии.
4) ГПОД. При осмотре в инверсии дно желудка смещено через диафргмальное кольцо в пищевод.
5) ГПОД. При осмотре в инверсии кардия сомкнута не полностью, визуализируется грыжевая полость в виде мешка. (Grade 3 по HillL.M.)
6) ГПОД. При осмотре в инверсии определяется ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод.
7) Беспокойное поведение пациента. На фоне срыгивания адекватно оценить эндоскопические признаки наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не представляется возможным.
Желудок:
Неатрофический гастрит. В просвете желудка умеренное количество прозрачной, пенистой, густой слизи с примесью светлой желчи. Слизистая оболочка светло-розовая, умеренно местами гиперемирована и отечна, ямочный рисунок регулярный. Собирательные венулы не визуализируются. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы, эластичны, хорошо расправляются воздухом. Угол не изменен. В антральном отделе слизистая умеренно диффузно гиперемирована. Перистальтика удовлетворительная, симметричная, прослеживается во всех отделах. Привратник не изменен, смыкается.
Во время исследования отмечается рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в просвет желудка.
Атрофия. В теле желудка, по малой кривизне и в антральном отделе слизистая оболочка истончена, умеренно/выражено атрофична, при осмотре в режиме NBI, зоны атрофии белесые, ямочный рисунок в них не прослеживается.
Портальная гастропатия. В желудке умеренное количество пенистой, густой слизи белого цвета. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гиперемирована, отечная, собирательные венулы не определяются. Складки большой кривизны умеренно отечные, спрямлены, ориентированы продольно, архитектоника ямок не нарушена. Слизистая проксимальной трети тела желудка, по большой кривизне, умеренно гиперемирована, в виде округлой эритемы, отмечаются ретикулярные перемычки белого цвета, между желудочных полей - гипертензионная гастропатия. Перистальтика сохранена, прослеживается, равномерная. При ретрофлексии область угла не деформирована. Слизистую свода белесовато-розовая, визуализируются венозные коллекторы. Кольцо привратника не деформировано, свободно проходимо, сомкнуто.
Гиперпластические полипы антрального. В просвете желудка большое количество прозрачной, пенистой, густой слизи. Слизистая желудка бледно-розовая, умеренно местами гиперемирована и отечна, ямочный рисунок регулярный. Собирательные венулы не визуализируются. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы, эластичны, хорошо расправляются воздухом. В антральном отделе визуализируются четко очерченные эпителиальные образования (3 шт) полусферической формы на широком основании, ярко-красного цвета, с гиперемированной верхушкой частично покрытой фибрином. При осмотре в режиме NBI - прослеживается четкая демаркация, микрососудистый рисунок выраженный, регулярный, что наиболее соответствует гиперпластическим полипам. Перистальтика удовлетворительная, симметричная, прослеживается во всех отделах. Угол не изменен. Привратник округлый, зияет, проходим.
Хронические эрозии антрального. В желудке умеренное количество прозрачной, пенистой слизи. Слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, собирательные венулы определяются в теле желудка. Складки большой кривизны спрямлены, ориентированы продольно, архитектоника ямок не нарушена. В антральном отделе на диффузно истонченной, атрофичной слизистой визуализируются хронические эрозии на приподнятом основании, по виду напоминающие бусовую цепочку, все дефекты имеют примерно одинаковый диаметр до 5 мм, скошенные края, гиперемированную верхушку, чистое дно. Перистальтика сохранена, прослеживается, равномерная. При ретрофлексии область угла не деформирована. Слизистая свода белесовато-розовая, кардия полностью охватывает аппарат. Кольцо привратника не деформировано, свободно проходимо, сомкнуто.
Язва препилорической области. В препилорической области на передней стенке в 1,5 см от привратника определяется язва округлой формы (длина 10мм, ширина 7 мм), глубиной 5 мм. Края язвы утолщены, ровные, эластичные. Дно покрыто белым фибрином. Взята биопсия, симптом «шатра» положительный. Привратник не изменен, смыкается полностью.
Заключение: Язва препилорического отдела желудка, с признаками состоявшегося кровотечения (Forrest 2c). Окончательное заключение -после морфологического исследования.
Очаги кишечной метаплазии и При плоском поражении тела желудка. В антральном отделе визуализируются множественные приподнятые белесоватые очаги с измененной структурой поверхности — при осмотре в режиме NBI отмечается нарушение архитектоники микрорельефа по «кишечному типу».
В нижней трети тела желудка на передней стенке, ближе к большой кривизне, имеется плоско-возвышенный очаг слизистой оболочки 1 х 0,8 см красного цвета, без четких границ, с незначительным углублением в центре. При осмотре в режиме NBI с увеличением отмечается разрушение микрорельефа, патологический сосудистый рисунок в виде сосудов различного диаметра. Привратник не изменен, смыкается, проходим для аппарата.
Заключение: Признаки кишечной метаплазии слизистой антрального отдела желудка. Очаг неоплазии тип 0-IIa+с по Парижской классификации опухолевых поражений с локализацией в нижней трети тела желудка.
При диффузном раке желудка. Просвет желудка в теле уменьшен, воздухом практически не расправляется. В просвете значительное количество застойного содержимого. Перистальтика отсутствует. Стенки ригидные. Складки утолщены, воздухом не расправляются, имеют «застывший вид». Слизистая инфильтрирована, с резко выраженным сосудистым рисунком. Границы опехолевого процесса нечеткие. Бипосия — 10 кусочков. При биопсии симптом «шатра» отрицательный.
Заключение: Неоплазия желудка ( 4 тип по Парижской классификации — диффузно-инфильтративная форма), тотальное поражение.
Бильрот-2. Желудок резецирован, культя хорошо расправляется воздухом при инсуффляции. В просвете желудка умеренное количество прозрачной слизи с примесью светлой желчи и незначительным остатком переваренной пищи. Слизистая оболочка светло-розовая, умеренно местами гиперемирована и отечна, ямочный рисунок регулярный. Собирательные венулы не визуализируются. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы, эластичны, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. На уровне 47 см от резцов определяется анастомоз, просвет его широкий. Преанастомотическая зона не изменена - линия анастомоза не отличается от окружающей слизистой, без признаков воспаления - участок приводящей и отводящей кишок осмотрены, визуально не изменены.
Просвет двенадцатиперстной кишки хорошо расправляется воздухом, складки выражены, заполнен умеренным объемом не измененной желчи. Фатеров сосочек при осмотре эндоскопом с торцевой оптикой не визуализируется.
Заключение: Состояние после резекции желудка. Патологических изменений органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Двенадцатиперстная кишка
Норма. Просвет луковицы двенадцатипертсной кишки не деформирован, эластичен. Перистальтика нормальная. Слизистая оболочка розовая, ворсинки определяются, по структуре не изменены. Постбульбарные отделы без особенностей, складки выражены, в просвете не измененная желчь. Фатеров сосочек при осмотре эндоскопом с торцевой оптикой не визуализируется.
Бульбит. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не деформирован, эластичен. Перистальтика нормальная. Слизистая оболочка розовая, ворсинки определяются, по структуре не изменены, очагово красновато зерниста. Постбульбарные отделы без особенностей, складки выражены, в просвете не измененная желчь. Область большого дуоденального сосочка не изменена.
Лимфоидная гиперплазия. В постбульбарных отделах на слизистой диффузно визуализируются мелкоточечные выбухания белого цвета (лимфофилликулярые гиперплазии), складки средних размеров, эластичные, перистальтика активная, область фатерова сосочка визуально не изменена, в просвете обильная желчь.
Бульбит. Лимфоидная гиперплазия. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки ярко-розовая, гиперемирована, ворсинки определяются, несколько укорочены, складки сглажены за счет отека, просвет не деформирован, эластичен. В постбульбарных отделах на слизистой диффузно визуализируются мелкоточечные выбуханиями белого цвета (лимфофилликулярые гиперплазии), складки средних размеров, эластичные, перистальтика активная, область фатерова сосочка визуально не изменена, в просвете обильная желчь.
Рубцовая деформация луковицы. Эрозивно-язвенное поражение луковицы. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) рубцово деформирован. В остальных отделах ДПК просвет не изменен, содержит небольшое количество светлой жидкости. Слизистая оболочка луковицы застойная, ярко-розового цвета, отечная, с выраженным капиллярным рисунком, множественными эрозиями диаметром до 5 мм без признаков кровотечения. На передней стенке имеется язва округлой формы (длиной 10 мм, шириной 7 мм), глубиной до 5 мм. Края язвы утолщены , ровные, эластичные. Дно покрыто белым фибрином. Слизистая оболочка постбульбарных отделов розово-красная, ворсинчатая. Область большого дуоденального сосочка не изменена.
Заключение: Язва луковицы ДПК. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы ДПК.
Рубцовая деформация луковицы. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) рубцово деформирован. В остальных отделах ДПК просвет не изменен, содержит небольшое количество светлой жидкости.
Заключения
Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дистальный рефлюкс-эзофагит.
Рубцовая деформация луковицы ДПК.
Эндоскопическая картина атрофии слизистой в антральном отделе желудка.
Лимфангэктазии слизистой ретробульбарных отделов двенадцатиперстной кишки.
Хронические эрозии антрального отдела желудка: фаза формирования, фаза обострения (фибрин), фаза ремисии (в центре очаги метаплазии).
Эндоскопическая картина варикозно расширенных вен пищевода (I степени).
Подслизистое образование желудка(липома?).
Кандидоз пищевода (II ст).
Описание хр. Эрозий: В антральном отделе визуализируются хронические эрозии на приподнятом основании, по виду напоминающие бусовую цепочку, все дефекты имеют примерно одинаковый диаметр до 5 мм, скошенные края, цвет основания не отличается от цвета слизистой, дно выстлано фибрином/гемосидерином.
Язва: В антральном отделе в области привратника визуализирован язвенный дефект, холмовидной формы, размерами до 1 см в диаметре, сглаженными краями, с углублением в центре до 1 мм, чистым дном, незначительным налетом гематина, регулярным ямочным рисунком. При осмотре краев в режиме NBI Near Focus патологических капилляров не отмечается.
Эпителиальные образования слепой: на розовой слизистой определяются два идентичных эпителиальных образования плоско-приподнятого типа 0-Is, регулярным ямочным рисунком тип 1 по JNET. Удалены методом щипцовой биопсии. Фл.1-2 фр.
единичное плоско-приподнятое эпителиальное образование 0-IIa по Парижской классификации, с регулярным ямочным рисунком 2а по JNET, округлой формы, размерами в диаметре 0,7 см. Удалено методом щипцовой биопсии. Фл№1-3фр.
Ксантома. Единичные / множественные желтые / желто-белые зернистые пятна или бляшки с четкими краями. Гистологически ксантомы представлены скоплением пенистых леток (макрофагов), содержащих липиды, обычно расположены в собственном слое слизистой оболочки желудка, иногда доходят до мышечной пластинки СО.
Эктопия поджелудочной железы / абберантная поджелудочная железа. Округлое полиповидное образование с характерным втяжением в центре.
Гетеротопия в пищеводе (inlet patch). В проксимальном отделе пищевода на двух стенках определяется плоский участок слизистой оболочки в виде пятна красного цвета с четкими границами, неправильной формы, максимальными размерами 2-3 см (гетеротопия слизистой оболочки желудка).
Норма. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка светло-розовая. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 40 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью, свободно проходима.
НЭРБ. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка на всем протяжении светло-розового цвета в нижней трети умеренно гиперемирована. Сосудистый рисунок в нижней трети смазан. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 37 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью, свободно проходима.
НЭРБ. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка на всем протяжении серо-розового цвета в нижней трети умеренно гиперемирована. На ней имеются множественные бляшки серого цвета. Сосудистый рисунок в нижней трети нечеткий. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 35 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью/неполностью, свободно проходима.
Гликогеновый акантоз. Аппарат свободно проведен в пищевод, на всем протяжении визуализируются уплощенные белесоватые, аваскулярные участки гликогенового акантоза размерами до 0,2 см.
Эрозивный эзофагит. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка в верхней трети светло-розовая, в средней и нижней трети белесоватая. Сосудистый рисунок смазан в нижней трети. В нижней трети на уровне 35 см от резцов определяются проксимальные границы продольно-ориентированных эрозивных дефектов слизистой оболочки, ярко-красного цвета, длиной до 6 мм, переходящие на межскладочные пространства и занимающие < 15 % просвета пищевода. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 36 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью, свободно проходима.
Заключение: Эрозивный рефлюкс эзофагит, степень A.
Пищевод Барретта. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка в верхней трети светло-розовая, в средней и нижней трети белесоватая, утолщенная. Сосудистый рисунок не выражен. Имеются участки красной измененной слизистой оболочки выше ПЖП в виде циркулярного сегмента (с 38 до 40 см от резцов) и «языкоподобного» сегмента в длину до 30 мм (с 38 до 35 см от резцов). Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью/неполностью, свободно проходима.
Заключение: Пищевод Барретта С2М5. Рефлюкс эзофагит.
ГПОД. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка в верхней трети светло-розовая, в средней и нижней трети белесоватая, утолщенная. Сосудистый рисунок не выражен. Уровень пищеводно желудочного перехода на 38 см от резцов. Z-линия — на уровне ПЖП. Кардия смыкается полностью. Диафрагмальное сужение расположено на уровне 40 см от резцов.
Ахалазия кардии. Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода расширен (примерно до 5 см в диаметре), в дистальном отделе S-образно деформирован. В просвете мутная жидкость светлого цвета в умеренном количестве. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия сомкнута, самостоятельно не раскрывается, спазмирована на протяжении до 1 см (может иметь место спазм нижнего нижнего сегмента пищевода на протяжении 1-1,5 см перед ПЖП). Проходимость кардии для эндоскопа затрудненная.
Заключение: Ахалазия кардии, степень 2-3 по классификации Ю.И.Галингер, Э.А. Годжелло.
Рак пищевода. Устье пищевода смыкается, без патологических изменений, свободно проходимо для аппарата. На 28 см от резцов просвет пищевода просвет пищевода сужен до ½ диаметра за счет циркулярно растущей опухоли с изъязвлением, наложениями налета грязно-серого цвета, выраженной контактной кровоточивостью. Протяженность опухолевого поражения около 6 см (до 34 см от резцов), эндоскопом удается пройти после некоторого усилия. Перистальтика в области опухоли отсутствует. Слизистая оболочка выше сужения отечная, серовато-розового цвета, ниже — не изменена. Пищеводно-желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются на уровне 39 см от резцов, эндоскопом удается пройти после некоторго усилия. Слизистая оболочка выше области сужения отечная, серовато-розового цвета, ниже - не изменена. Пищеводно желудочный переход (ПЖП) и Z-линия определяются в типичном месте на уровне 00 см от резцов. Диафрагмальное сужение расположено на уровне ПЖП (в пределах 1 см от него). Кардия смыкается полностью/неполностью, свободно проходима для эндоскопа.
Заключение: Опухоль средней трети пищевода, инфильтративно язвенная форма роста/Рак пищевода (тип III по Парижской классификации) с поражением среднегрудного отдела.
Кандидоз. Устье пищевода эластична, свободно проходима эндоскопом, на всем его протяжении/на уровне 30 см от резцов, отмечаются единичные/множественные участки белесовато-желтого налета, характерные для микотического поражения. Просвет пищевода широкий, слизистая оболочка белесая, капиллярный рисунок не изменен. Уровень Z-линии совпадает с уровнем анатомического кардиоэзофагеального перехода и находится на 40 см от резцов. Кардия смыкается полностью.
ВРВП. Вход в пищевод свободен. Слизистая оболочка пищевода на всем протяжении молочно-розового цвета, гладкая, матовая сосудистый рисунок не изменен. На уровне 20 см от резцов и дистальнее, в виде дорожек, определяются варикозно-расширенные флебэктазии от 0,5 до 1,0 см голубого цвета, без признаков кровотечения. Стенки пищевода эластичные, хорошо перистальтируют, просвет его широкий на всем протяжении. Z-линия нерегулярная. Пищеводно-желудочный переход, совпадает с диафрагмальным сужением и расположен на уровне 35 см от передних резцов.
Железистая/Кишечная метаплазия в пищеводе (Пирогов С.С.). Устье пищевода свободно проходимо. Просвет пищевода не изменен. Перистальтика нормальная, прослеживается на всем протяжении. Слизистая оболочка на всем протяжении светло-розового цвета в нижней трети умеренно гиперемирована. Сосудистый рисунок в нижней трети смазан. На уровне 40 см от резцов определяется верхняя граница нерегулярной Z-линии с участками кишечной метаплазии слизистой оболочки, размерами не более 1 см. При осмотре в режиме NBI архитектоника ямок в вышеописанных участках — виллёзная, что характеризует кишечный фенотип метаплазии. Диафрагмальное сужение расположено на уровне 42 см от резцов. Кардия смыкается полностью, свободно проходима. Эндоскопических признаков истинного пищевода Барретта не выявлено.
На уровне 38 см от резцов по передней/задней полуокружности визуализируются единичные (… шт), отграниченные, неправильной формы, участки железистой/кишечной метаплазии слизистой оболочки, размерами до 0,3 см.
Варианты описания слизистой при инверсионном осмотре:
1) Норма. При осмотре в инверсии кардиальная муфта неплотно охватывает эндоскоп, угол Гиса острый.
2) Норма. При инверсионном осмотре: кардия полностью охватывает аппарат, слизистая в области свода желудка не изменена.
3) ГПОД. При ретроградном осмотре диафрагмальное кольцо выше кардии.
4) ГПОД. При осмотре в инверсии дно желудка смещено через диафргмальное кольцо в пищевод.
5) ГПОД. При осмотре в инверсии кардия сомкнута не полностью, визуализируется грыжевая полость в виде мешка. (Grade 3 по HillL.M.)
6) ГПОД. При осмотре в инверсии определяется ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод.
7) Беспокойное поведение пациента. На фоне срыгивания адекватно оценить эндоскопические признаки наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не представляется возможным.
Желудок:
Неатрофический гастрит. В просвете желудка умеренное количество прозрачной, пенистой, густой слизи с примесью светлой желчи. Слизистая оболочка светло-розовая, умеренно местами гиперемирована и отечна, ямочный рисунок регулярный. Собирательные венулы не визуализируются. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы, эластичны, хорошо расправляются воздухом. Угол не изменен. В антральном отделе слизистая умеренно диффузно гиперемирована. Перистальтика удовлетворительная, симметричная, прослеживается во всех отделах. Привратник не изменен, смыкается.
Во время исследования отмечается рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в просвет желудка.
Атрофия. В теле желудка, по малой кривизне и в антральном отделе слизистая оболочка истончена, умеренно/выражено атрофична, при осмотре в режиме NBI, зоны атрофии белесые, ямочный рисунок в них не прослеживается.
Портальная гастропатия. В желудке умеренное количество пенистой, густой слизи белого цвета. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гиперемирована, отечная, собирательные венулы не определяются. Складки большой кривизны умеренно отечные, спрямлены, ориентированы продольно, архитектоника ямок не нарушена. Слизистая проксимальной трети тела желудка, по большой кривизне, умеренно гиперемирована, в виде округлой эритемы, отмечаются ретикулярные перемычки белого цвета, между желудочных полей - гипертензионная гастропатия. Перистальтика сохранена, прослеживается, равномерная. При ретрофлексии область угла не деформирована. Слизистую свода белесовато-розовая, визуализируются венозные коллекторы. Кольцо привратника не деформировано, свободно проходимо, сомкнуто.
Гиперпластические полипы антрального. В просвете желудка большое количество прозрачной, пенистой, густой слизи. Слизистая желудка бледно-розовая, умеренно местами гиперемирована и отечна, ямочный рисунок регулярный. Собирательные венулы не визуализируются. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы, эластичны, хорошо расправляются воздухом. В антральном отделе визуализируются четко очерченные эпителиальные образования (3 шт) полусферической формы на широком основании, ярко-красного цвета, с гиперемированной верхушкой частично покрытой фибрином. При осмотре в режиме NBI - прослеживается четкая демаркация, микрососудистый рисунок выраженный, регулярный, что наиболее соответствует гиперпластическим полипам. Перистальтика удовлетворительная, симметричная, прослеживается во всех отделах. Угол не изменен. Привратник округлый, зияет, проходим.
Хронические эрозии антрального. В желудке умеренное количество прозрачной, пенистой слизи. Слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, собирательные венулы определяются в теле желудка. Складки большой кривизны спрямлены, ориентированы продольно, архитектоника ямок не нарушена. В антральном отделе на диффузно истонченной, атрофичной слизистой визуализируются хронические эрозии на приподнятом основании, по виду напоминающие бусовую цепочку, все дефекты имеют примерно одинаковый диаметр до 5 мм, скошенные края, гиперемированную верхушку, чистое дно. Перистальтика сохранена, прослеживается, равномерная. При ретрофлексии область угла не деформирована. Слизистая свода белесовато-розовая, кардия полностью охватывает аппарат. Кольцо привратника не деформировано, свободно проходимо, сомкнуто.
Язва препилорической области. В препилорической области на передней стенке в 1,5 см от привратника определяется язва округлой формы (длина 10мм, ширина 7 мм), глубиной 5 мм. Края язвы утолщены, ровные, эластичные. Дно покрыто белым фибрином. Взята биопсия, симптом «шатра» положительный. Привратник не изменен, смыкается полностью.
Заключение: Язва препилорического отдела желудка, с признаками состоявшегося кровотечения (Forrest 2c). Окончательное заключение -после морфологического исследования.
Очаги кишечной метаплазии и При плоском поражении тела желудка. В антральном отделе визуализируются множественные приподнятые белесоватые очаги с измененной структурой поверхности — при осмотре в режиме NBI отмечается нарушение архитектоники микрорельефа по «кишечному типу».
В нижней трети тела желудка на передней стенке, ближе к большой кривизне, имеется плоско-возвышенный очаг слизистой оболочки 1 х 0,8 см красного цвета, без четких границ, с незначительным углублением в центре. При осмотре в режиме NBI с увеличением отмечается разрушение микрорельефа, патологический сосудистый рисунок в виде сосудов различного диаметра. Привратник не изменен, смыкается, проходим для аппарата.
Заключение: Признаки кишечной метаплазии слизистой антрального отдела желудка. Очаг неоплазии тип 0-IIa+с по Парижской классификации опухолевых поражений с локализацией в нижней трети тела желудка.
При диффузном раке желудка. Просвет желудка в теле уменьшен, воздухом практически не расправляется. В просвете значительное количество застойного содержимого. Перистальтика отсутствует. Стенки ригидные. Складки утолщены, воздухом не расправляются, имеют «застывший вид». Слизистая инфильтрирована, с резко выраженным сосудистым рисунком. Границы опехолевого процесса нечеткие. Бипосия — 10 кусочков. При биопсии симптом «шатра» отрицательный.
Заключение: Неоплазия желудка ( 4 тип по Парижской классификации — диффузно-инфильтративная форма), тотальное поражение.
Бильрот-2. Желудок резецирован, культя хорошо расправляется воздухом при инсуффляции. В просвете желудка умеренное количество прозрачной слизи с примесью светлой желчи и незначительным остатком переваренной пищи. Слизистая оболочка светло-розовая, умеренно местами гиперемирована и отечна, ямочный рисунок регулярный. Собирательные венулы не визуализируются. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы, эластичны, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. На уровне 47 см от резцов определяется анастомоз, просвет его широкий. Преанастомотическая зона не изменена - линия анастомоза не отличается от окружающей слизистой, без признаков воспаления - участок приводящей и отводящей кишок осмотрены, визуально не изменены.
Просвет двенадцатиперстной кишки хорошо расправляется воздухом, складки выражены, заполнен умеренным объемом не измененной желчи. Фатеров сосочек при осмотре эндоскопом с торцевой оптикой не визуализируется.
Заключение: Состояние после резекции желудка. Патологических изменений органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Двенадцатиперстная кишка
Норма. Просвет луковицы двенадцатипертсной кишки не деформирован, эластичен. Перистальтика нормальная. Слизистая оболочка розовая, ворсинки определяются, по структуре не изменены. Постбульбарные отделы без особенностей, складки выражены, в просвете не измененная желчь. Фатеров сосочек при осмотре эндоскопом с торцевой оптикой не визуализируется.
Бульбит. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не деформирован, эластичен. Перистальтика нормальная. Слизистая оболочка розовая, ворсинки определяются, по структуре не изменены, очагово красновато зерниста. Постбульбарные отделы без особенностей, складки выражены, в просвете не измененная желчь. Область большого дуоденального сосочка не изменена.
Лимфоидная гиперплазия. В постбульбарных отделах на слизистой диффузно визуализируются мелкоточечные выбухания белого цвета (лимфофилликулярые гиперплазии), складки средних размеров, эластичные, перистальтика активная, область фатерова сосочка визуально не изменена, в просвете обильная желчь.
Бульбит. Лимфоидная гиперплазия. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки ярко-розовая, гиперемирована, ворсинки определяются, несколько укорочены, складки сглажены за счет отека, просвет не деформирован, эластичен. В постбульбарных отделах на слизистой диффузно визуализируются мелкоточечные выбуханиями белого цвета (лимфофилликулярые гиперплазии), складки средних размеров, эластичные, перистальтика активная, область фатерова сосочка визуально не изменена, в просвете обильная желчь.
Рубцовая деформация луковицы. Эрозивно-язвенное поражение луковицы. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) рубцово деформирован. В остальных отделах ДПК просвет не изменен, содержит небольшое количество светлой жидкости. Слизистая оболочка луковицы застойная, ярко-розового цвета, отечная, с выраженным капиллярным рисунком, множественными эрозиями диаметром до 5 мм без признаков кровотечения. На передней стенке имеется язва округлой формы (длиной 10 мм, шириной 7 мм), глубиной до 5 мм. Края язвы утолщены , ровные, эластичные. Дно покрыто белым фибрином. Слизистая оболочка постбульбарных отделов розово-красная, ворсинчатая. Область большого дуоденального сосочка не изменена.
Заключение: Язва луковицы ДПК. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы ДПК.
Рубцовая деформация луковицы. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) рубцово деформирован. В остальных отделах ДПК просвет не изменен, содержит небольшое количество светлой жидкости.
Заключения
Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дистальный рефлюкс-эзофагит.
Рубцовая деформация луковицы ДПК.
Эндоскопическая картина атрофии слизистой в антральном отделе желудка.
Лимфангэктазии слизистой ретробульбарных отделов двенадцатиперстной кишки.
Хронические эрозии антрального отдела желудка: фаза формирования, фаза обострения (фибрин), фаза ремисии (в центре очаги метаплазии).
Эндоскопическая картина варикозно расширенных вен пищевода (I степени).
Подслизистое образование желудка(липома?).
Кандидоз пищевода (II ст).
Описание хр. Эрозий: В антральном отделе визуализируются хронические эрозии на приподнятом основании, по виду напоминающие бусовую цепочку, все дефекты имеют примерно одинаковый диаметр до 5 мм, скошенные края, цвет основания не отличается от цвета слизистой, дно выстлано фибрином/гемосидерином.
Язва: В антральном отделе в области привратника визуализирован язвенный дефект, холмовидной формы, размерами до 1 см в диаметре, сглаженными краями, с углублением в центре до 1 мм, чистым дном, незначительным налетом гематина, регулярным ямочным рисунком. При осмотре краев в режиме NBI Near Focus патологических капилляров не отмечается.
Эпителиальные образования слепой: на розовой слизистой определяются два идентичных эпителиальных образования плоско-приподнятого типа 0-Is, регулярным ямочным рисунком тип 1 по JNET. Удалены методом щипцовой биопсии. Фл.1-2 фр.
единичное плоско-приподнятое эпителиальное образование 0-IIa по Парижской классификации, с регулярным ямочным рисунком 2а по JNET, округлой формы, размерами в диаметре 0,7 см. Удалено методом щипцовой биопсии. Фл№1-3фр.
Ксантома. Единичные / множественные желтые / желто-белые зернистые пятна или бляшки с четкими краями. Гистологически ксантомы представлены скоплением пенистых леток (макрофагов), содержащих липиды, обычно расположены в собственном слое слизистой оболочки желудка, иногда доходят до мышечной пластинки СО.
Эктопия поджелудочной железы / абберантная поджелудочная железа. Округлое полиповидное образование с характерным втяжением в центре.